ד"ר אייל נחמיאס
שלשולים בכלבים וחתולים מהוים חלק ניכר מעבודתנו ואנו נתקלים יום יום במקרים של הפרעות במערכת העיכול. לרוב הדבר גורם לבעלים למטרד ריח , דחיה מהחיה ומכאן גם החשיבות בהכרה וטיפול של גורמי מחלה המהוים חלק ממכלול גורמי השלשול.
כמובן שרבות ורחבות האפשרויות לגורמי השלשול וקצרה היריעה מלהכיל כאן את כל האבחנות המבדלות . ברצוני להאיר כאן באור זרקורי המיקרוסקופ את הציסטות של הגיארדיה המהווה כיום להערכתי מרכיב חשוב מאד באבחנות המבדלות לשלשול. לצערי אני נתקל לא אחת בטפיל ובעיקר בקרב מגדלים וכלביות וגם הנקיות והמטופחות ביותר.
גיארדיה מהווה לעיתים תכופות אתגר רציני באבחון וטיפול כאחד, לא תמיד הטיפול השגרתי במטרונידזול מספיק כדי להיפטר מהטפיל וקיימים מקרים רבים של עמידות.
באדם ידוע כי חוסר בהפרשת אימונוגלובולין A הוא פקטור הגורם לכרוניות של המחלה ויתכן מאד כי כך הוא גם בחיות. תקינות וכשירות מלאה של מערכת החיסון התאית חיוני למניעת הדבקה. כמו כן טיפול במינון אימונוסופרסיבי של קורטיקוסטרואידים יביא גם הוא לנגיעות כרונית והפרשת ציסטות בחיות ובאדם נגועים.
בכלבים השלשול יתכן תוך 5 ימים מנגיעות בטפיל. מחזור החיים הוא ישיר (כלומר אין פונדקאי ביניים בניגוד למשל לספירוצרקה לופי ) והפרשת ציסטות תוך שבוע עד שבועיים. קימות שתי צורות חיים : טרופוזואיטים וציסטות . הטרופוזואיטים נצמדים לוילי ב- brush border וגורמים לנזק למעי , הוא עצמו לא מדביק אלא בהעברה ישירה דרך צואה אך לרוב מת כאשר הוא מחוץ למעי , הציסטות עמידות יותר והן הצורה המדביקה של הטפיל.
אבחנה משטחים ישירים של צואה טריה עם סליין הם כלי ישיר ואמין ביותר לדעתי וכל רופא וטרינר אשר מחזיק במרפאתו מיקרוסקופ חייב לדעת לבצעו .
משטח צואה ישיר בסליין
כמובן שרבות ורחבות האפשרויות לגורמי השלשול וקצרה היריעה מלהכיל כאן את כל האבחנות המבדלות . ברצוני להאיר כאן באור זרקורי המיקרוסקופ את הציסטות של הגיארדיה המהווה כיום להערכתי מרכיב חשוב מאד באבחנות המבדלות לשלשול. לצערי אני נתקל לא אחת בטפיל ובעיקר בקרב מגדלים וכלביות וגם הנקיות והמטופחות ביותר.
גיארדיה מהווה לעיתים תכופות אתגר רציני באבחון וטיפול כאחד, לא תמיד הטיפול השגרתי במטרונידזול מספיק כדי להיפטר מהטפיל וקיימים מקרים רבים של עמידות.
באדם ידוע כי חוסר בהפרשת אימונוגלובולין A הוא פקטור הגורם לכרוניות של המחלה ויתכן מאד כי כך הוא גם בחיות. תקינות וכשירות מלאה של מערכת החיסון התאית חיוני למניעת הדבקה. כמו כן טיפול במינון אימונוסופרסיבי של קורטיקוסטרואידים יביא גם הוא לנגיעות כרונית והפרשת ציסטות בחיות ובאדם נגועים.
בכלבים השלשול יתכן תוך 5 ימים מנגיעות בטפיל. מחזור החיים הוא ישיר (כלומר אין פונדקאי ביניים בניגוד למשל לספירוצרקה לופי ) והפרשת ציסטות תוך שבוע עד שבועיים. קימות שתי צורות חיים : טרופוזואיטים וציסטות . הטרופוזואיטים נצמדים לוילי ב- brush border וגורמים לנזק למעי , הוא עצמו לא מדביק אלא בהעברה ישירה דרך צואה אך לרוב מת כאשר הוא מחוץ למעי , הציסטות עמידות יותר והן הצורה המדביקה של הטפיל.
אבחנה משטחים ישירים של צואה טריה עם סליין הם כלי ישיר ואמין ביותר לדעתי וכל רופא וטרינר אשר מחזיק במרפאתו מיקרוסקופ חייב לדעת לבצעו .
משטח צואה ישיר בסליין
- נטילת דגימה בעזרת לולאה פקאלית או החדרת מזרק 2 מ”ל משומן לפי הטבעת ושאיבת מעט צואה תוך כדי יציאה.
- הרחפה של צואה עם טיפות סליין לתרחיף חצי שקוף .
- התבוננות בהגדלה של פי 100 – 400 עם צמצם אור סגור למינימום ומקור אור מרוחק למקסימום מן האוביקט.
ניתן יהיה לראות את הטפיל בתנועה שוטונית יפה כאשר הוא חי והצואה טריה , אין טעם לדעתי לשלוח למעבדה מכיון שקשה מאד בשיטות של הרחפה שלא לפגוע בציסטות ולמעוך אותן בכוח הצנטריפוגלי ובכוח האוסמוטי של תמיסות הסוכר או האבץ הגופרתי. חיסרון השיטה הוא שלא תמיד ניתן למצוא טפילים בצואה ודווקא הריכוז שלהם בהרחפה הצנטריפוגלית עשוי ליעל את מציאתם. ניתן להוסיף טיפת יוד בקצה הזכוכית המכסה וכך לראות בהדגשה יפה את הטרופוזואיטים והציסטות.
כמובן שהיוד יפגע בתנועה ויהרוג את הטפיל . הבדלה בין טריכומונאס לגיארדיה היא בזכות צורת התנועה קדימה בגיארדיה לעומת תנועה במעגלים לטריכומונאס. העדר הציסטות בצואה כמובן אינו שולל את הנגיעות ויש לקחת דגימות חוזרות לאחר מספר ימים (3-5) במקרה של חשד. דרך נוספת כמובן היא הרחפה בתמיסה רויה של סוכר למשך 10 דקות , חיסרון השיטה הוא זמן , ציוד , לכלוך שהענין גורם ויעילות נמוכה יותר של זהוי הטפיל. קימים קיטים דיאגנוסטיים מיוחדים לזהוי הטפיל ולמיטב ידיעתי חברת פארמטרייד משווקת קיטים כאלו המבוססים על אליזה לאנטיגן של הטפיל. זהוי האליזה הוא אמין יותר מבדיקת הרחפה יחידה אך פחות אמין מסדרה של שלוש בדיקות צואה עוקבות בהרחפה. משלוח בדיקות לאליזה ניתן לבצע מוקפאות או בפורמלין 10%.
סימנים קליניים
צורת השלשול והסימנים הקליניים הם לרוב של שלשול המעי הגס או המעי הדק , אין לרוב הקאות אך יש טיפות דם טרי בצואה . הגיל הנפוץ הוא גיל של 6 שבועות ועד שנה מכיון ששוב מערכת החיסון אינה בשיא כושרה ואין חיסון תאי מספק. לרוב אין פגיעה במצב רוח ותיאבון אך במקרים של שלשול מתמשך עלולה להיות תמותה בגורים צעירים כתוצאה מהתייבשות ושנוי במאזן האלקטרוליטים. סיבוכים נוספים בגורים צעירים עלולים להיות השתפלות מעי , היפוולמיה , צמיחת יתר של חידקים במעי , חוסר ספיגה ו- Protein loosing enteropathy.
טיפול ומניעה
במשך שנים טופל הענין בעזרת מטרונידזול אשר לרוב פתר את הבעיה . ברם, בסקר שנערך רק 67% מהמקרים נמצאו כרגישים למטרונידזול ומקרים רבים הראו חזרתיות. פנבנדזול הוכיח עצמו כיעיל נגד הטפיל (וגם נגד כל התולעים העגולות הקימות בארץ כולל תולעת השוט).
אלבנדזול גם הוא יעיל נגד הגיארדיה אך לצערי אין להשיג כיום לא אלבנדזול ולא פנבנדזול . יתכן ובקרוב חברת וט מגן המיצגת את Pfizerתרשום את המוצר הנקרא Valbazen suspension.
היתרון של פנבנדזול הוא ביעילות המקסימלית נגד הטפיל , בטיחותו , יעילותו נגד תולעים עגולות והעובדה שניתן להשתמש בו גם לכלבות הרות כמעט בכל השלבים. לפיכך לדעתי הוא התרופה האופטימלית מבחינה מקצועית , יש לו רק חיסרון אחד קל – הוא לא רשום בארצנו הקטנטונת ולפיכך נמשיך ככל הנראה להשתמש במטרונידזול.
טיפול בגיארדיאזיס
כמובן שהיוד יפגע בתנועה ויהרוג את הטפיל . הבדלה בין טריכומונאס לגיארדיה היא בזכות צורת התנועה קדימה בגיארדיה לעומת תנועה במעגלים לטריכומונאס. העדר הציסטות בצואה כמובן אינו שולל את הנגיעות ויש לקחת דגימות חוזרות לאחר מספר ימים (3-5) במקרה של חשד. דרך נוספת כמובן היא הרחפה בתמיסה רויה של סוכר למשך 10 דקות , חיסרון השיטה הוא זמן , ציוד , לכלוך שהענין גורם ויעילות נמוכה יותר של זהוי הטפיל. קימים קיטים דיאגנוסטיים מיוחדים לזהוי הטפיל ולמיטב ידיעתי חברת פארמטרייד משווקת קיטים כאלו המבוססים על אליזה לאנטיגן של הטפיל. זהוי האליזה הוא אמין יותר מבדיקת הרחפה יחידה אך פחות אמין מסדרה של שלוש בדיקות צואה עוקבות בהרחפה. משלוח בדיקות לאליזה ניתן לבצע מוקפאות או בפורמלין 10%.
סימנים קליניים
צורת השלשול והסימנים הקליניים הם לרוב של שלשול המעי הגס או המעי הדק , אין לרוב הקאות אך יש טיפות דם טרי בצואה . הגיל הנפוץ הוא גיל של 6 שבועות ועד שנה מכיון ששוב מערכת החיסון אינה בשיא כושרה ואין חיסון תאי מספק. לרוב אין פגיעה במצב רוח ותיאבון אך במקרים של שלשול מתמשך עלולה להיות תמותה בגורים צעירים כתוצאה מהתייבשות ושנוי במאזן האלקטרוליטים. סיבוכים נוספים בגורים צעירים עלולים להיות השתפלות מעי , היפוולמיה , צמיחת יתר של חידקים במעי , חוסר ספיגה ו- Protein loosing enteropathy.
טיפול ומניעה
במשך שנים טופל הענין בעזרת מטרונידזול אשר לרוב פתר את הבעיה . ברם, בסקר שנערך רק 67% מהמקרים נמצאו כרגישים למטרונידזול ומקרים רבים הראו חזרתיות. פנבנדזול הוכיח עצמו כיעיל נגד הטפיל (וגם נגד כל התולעים העגולות הקימות בארץ כולל תולעת השוט).
אלבנדזול גם הוא יעיל נגד הגיארדיה אך לצערי אין להשיג כיום לא אלבנדזול ולא פנבנדזול . יתכן ובקרוב חברת וט מגן המיצגת את Pfizerתרשום את המוצר הנקרא Valbazen suspension.
היתרון של פנבנדזול הוא ביעילות המקסימלית נגד הטפיל , בטיחותו , יעילותו נגד תולעים עגולות והעובדה שניתן להשתמש בו גם לכלבות הרות כמעט בכל השלבים. לפיכך לדעתי הוא התרופה האופטימלית מבחינה מקצועית , יש לו רק חיסרון אחד קל – הוא לא רשום בארצנו הקטנטונת ולפיכך נמשיך ככל הנראה להשתמש במטרונידזול.
טיפול בגיארדיאזיס
- מטרונידזול במינון של 25-30 מ”ג /ק”ג דרך הפה (לא יותר מאשר 65 מ”ג/ק”ג) למשך 5-7 ימים , מומלץ לחזור על טיפול כעבור 14 יום אם היתה בעיה בעבר של תגובה חלקית.מתאים לכלבים ולחתולים כאחד. מופיע בטבליות של 250 מ”ג.
- אלבנדזול ניתן לכלבים במינון של 25 מ”ג/ק”ג פעמיים ביום דרך הפה למשך יומיים ולחתולים למשך 5 ימים. במקרים עיקשים ניתן לשלב את האלבנדזול עם מטרונידזול למשך 5-7 ימים .
- פנבנדזול ניתן לכלבים וחתולים במינון של 50 מ”ג/ק”ג למשך 3 ימים רצופים פעם ביום . במקרים עקשים ניתן לתת 5-7 ימים רצופים.
- שילוב של הנ”ל יחד עם חיסון(Fort Dodge)Giardia Vax הוכיח עצמו כיעיל ביותר.
- Furazolidone במינון של 4 מ”ג/ק”ג למשך 5-10 ימים עוזר להיפטר מגיארדיה בחתולים אך יש לקחת בחשבון הקאות ו/או שלשולים . כמו כן יש ליזהר בחתולות הרות משימוש בתרופה.
- Quinacrine שימש בעבר אך כיום לא בשימוש יותר מסיבות של יעילות נמוכה.
מניעה
בכלביות ובתי גידול מומלץ לא להגיע למצב של רטיבות בתאים. לחטא בחומרי חיטוי במכילים כלור או אמוניום רביעוני, ניתן לעבור בקיטור בלחץ או להשתמש במבער גז.
הסוד הוא לעבוד עם מינימום מים וצואה . צואה ומים מספקים תנאי גידול אופטימליים לטפיל. קוי ביוב פתוחים בבתים פרטיים , מכלאות בטון שנשטפות לעיתים תכופות אך לא ביסודיות , תעלות פתוחות , ארגז חול עירוני בחורף גשום וכו’ כל אלו הם מקורות הדבקה פוטנציאליים.
חיסון נגד גיארדיה יצא לאחרונה בו אנו משתמשים בחיסון בכל הגורים הנכנסים לפנסיון וכן כחלק ממכלול הטיפול במחלה.
החיסון ניתן כבר החל מגיל 6-8 שבועות , מומלץ לחזור עליו כעבור חודש , מומלץ על דחף שנתי של החיסון לכלבים בוגרים ובמיוחד לפני כניסה לפנסיון או אחרי חזרה ממכלאה כלשהיא (למשל לאחר לכידת הכלב בשוטטות).
זואונוטיות
לא ברור לגמרי אם אכן הטפיל יכול לעבור לאדם אך הדבר יתכן במידה נמוכה. מומלץ להסביר על כך בכל זאת לבעלים ולהמליץ על נטילת ידיים. כאשר יש נגיעות משותפת לאדם ולחיה יש לחפש גורם סביבתי משותף כגול ביוב פתוח ולאו דווקא לחשוב על הדבקה בין החיה לאדם.
________________________________________
ספרות
1. Barr SC : Giardiasis in cats and dogs : Current diagnostics and treatment strategies. Proceedings of the 12th ACVIM Forum, 1994 , pp 106-108.
2. Leib MS : Giardiasis . Proceedings of the 10th ACVIM Forum, 1992, pp78-79.
3. Barr SC , Bowman DD, Heller RL , Erb HN : Efficacy of albendazole against giardiasis in dogs. Am J Vet Res 54:926-928,1993.
4. Barr SC , Bowman DD, Heller RL: Efficacy of fenbendazole against giardiasis in dogs. Proceedings of the 12th ACVIM Forum, 1994 p 1006.
5. Tams, TR : Chronic diseases of the small intestine. In Tams TR : Handbook of Small Animal Gastroenterology. Philadelphia, WB Saunders, 1996 , pp 267-319.
בכלביות ובתי גידול מומלץ לא להגיע למצב של רטיבות בתאים. לחטא בחומרי חיטוי במכילים כלור או אמוניום רביעוני, ניתן לעבור בקיטור בלחץ או להשתמש במבער גז.
הסוד הוא לעבוד עם מינימום מים וצואה . צואה ומים מספקים תנאי גידול אופטימליים לטפיל. קוי ביוב פתוחים בבתים פרטיים , מכלאות בטון שנשטפות לעיתים תכופות אך לא ביסודיות , תעלות פתוחות , ארגז חול עירוני בחורף גשום וכו’ כל אלו הם מקורות הדבקה פוטנציאליים.
חיסון נגד גיארדיה יצא לאחרונה בו אנו משתמשים בחיסון בכל הגורים הנכנסים לפנסיון וכן כחלק ממכלול הטיפול במחלה.
החיסון ניתן כבר החל מגיל 6-8 שבועות , מומלץ לחזור עליו כעבור חודש , מומלץ על דחף שנתי של החיסון לכלבים בוגרים ובמיוחד לפני כניסה לפנסיון או אחרי חזרה ממכלאה כלשהיא (למשל לאחר לכידת הכלב בשוטטות).
זואונוטיות
לא ברור לגמרי אם אכן הטפיל יכול לעבור לאדם אך הדבר יתכן במידה נמוכה. מומלץ להסביר על כך בכל זאת לבעלים ולהמליץ על נטילת ידיים. כאשר יש נגיעות משותפת לאדם ולחיה יש לחפש גורם סביבתי משותף כגול ביוב פתוח ולאו דווקא לחשוב על הדבקה בין החיה לאדם.
________________________________________
ספרות
1. Barr SC : Giardiasis in cats and dogs : Current diagnostics and treatment strategies. Proceedings of the 12th ACVIM Forum, 1994 , pp 106-108.
2. Leib MS : Giardiasis . Proceedings of the 10th ACVIM Forum, 1992, pp78-79.
3. Barr SC , Bowman DD, Heller RL , Erb HN : Efficacy of albendazole against giardiasis in dogs. Am J Vet Res 54:926-928,1993.
4. Barr SC , Bowman DD, Heller RL: Efficacy of fenbendazole against giardiasis in dogs. Proceedings of the 12th ACVIM Forum, 1994 p 1006.
5. Tams, TR : Chronic diseases of the small intestine. In Tams TR : Handbook of Small Animal Gastroenterology. Philadelphia, WB Saunders, 1996 , pp 267-319.
